孙秀艳
国家医保局8月19日发布《全民医疗保障“十五五”规划》，对未来5年健全医保基金管理和监管体系做出详细部署，提出加强定点医药机构管理，严格定点医药机构准入管理，建立健全定点医药机构绩效评价机制，实行定点医药机构分级分类管理，创新协议管理方式。这将进一步规范定点医药机构运营，维护医保基金安全，守护好群众健康。
基本医保是我国医药服务最大的买方。当前医保基金年支出规模已近3万亿元，行业数据显示，医保结算资金占公立定点医疗机构医疗收入的40%—70%，定点药店占比更高。
医保部门是医疗行为诸多规则的制定者。医保药品目录划定了患者可及的用药范围，医疗服务价格项目规范是医疗机构收费的基石，支付方式改革则终结了个别医疗机构“多做检查多赚钱”的模式——每一项规则的出台，都直接影响定点机构的业务运营和发展方向。
医保部门也是医保基金使用的监管者。拥有定点准入退出、违规处罚追责等权限，依托大数据筛查、常态化飞行检查、专项整治行动，医保部门实现了对诊疗、购药、收费的全流程穿透式监管。医保部门对欺诈骗保、串换项目、超标准收费等行为零容忍。违规定点医药机构面临基金追回、倍数罚款、暂停乃至取消定点资质等处罚。
这些因素决定了医保部门对定点医药机构具有足够的影响力。加强医保监管，从来不是制约行业发展、为难定点医药机构。作为参保人的“健康守门人”，医保部门肩负着以有限资金努力保障群众健康的使命，即为参保群众采购质优价廉、安全便捷的医药服务，切实减轻就医用药负担。这一目标的实现，离不开定点医药机构的专业支撑和高效配合。没有定点医药机构的规范服务和优质供给，医保惠民政策就是空中楼阁；没有医保制度的兜底保障和规范引导，医疗服务行业也难以在公益性与可持续性之间找到平衡。从这个意义上讲，医保与定点医药机构是目标一致的共同体。
对广大定点医药机构而言，真正需要敬畏的是法律法规的刚性底线、医保制度的规则准则、千万群众的民生福祉。医疗行业关乎生命健康，公益性、专业性、规范性要求极高，医保基金的每一笔支出都关系群众的切身利益。合规经营不仅是定点医药机构规避风险的底线要求，更是其长远稳健发展的底气。定点医药机构要坚守执业初心，严格落实医保政策规范，杜绝各类违规操作，常态化开展内部合规自查自纠，完全可以坦然面对医保监管。
近年来，医保监管持续践行宽严相济的治理理念，坚持刚性约束与柔性服务并重。对主观故意、恶意骗保的行为，坚决从严查处、绝不姑息；对改革过渡期中因政策理解偏差导致的非主观、轻微性失误，落实首违慎罚、轻微免罚的柔性执法政策，主动答疑解惑、指导整改提升。同时，医保部门持续推进DRG(按病组)/DIP(按病种)付费改革、药品耗材集中带量采购、门诊统筹保障优化等惠民举措。这些改革在挤出行业不合理水分的同时，也倒逼医疗机构走向精细化管理。不少医院通过DRG精益运营，实现了“群众得实惠、机构得发展、基金可持续”的多方共赢。
《国民健康“十五五”规划》提出，全面提高国民健康水平，夯实中国式现代化的健康根基。新形势下，医保部门与定点医药机构亟须彻底打破零和博弈的思维惯性。定点医药机构要把对规则的敬畏融入日常执业全过程，让合规管理成为内生习惯；医保部门也需持续优化监管方式，在精准容错纠错、强化政策宣讲、畅通沟通渠道上下功夫，以合规守牢基金安全底线，以协同提升医疗服务质效，合力守护人民群众的健康福祉。
《 人民日报 》( 2026年08月21日 19 版)
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